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職業性肺部疾病的預防
職業性肺部疾病是指一類由吸入職業性有害因素引起的,以呼吸系統損傷為主的全身性疾病。常見的職業性肺部疾病有塵肺、職業性哮喘、棉塵病、職業性變態反應性肺泡炎及職業性肺部腫瘤等。
塵肺
一、概況
塵肺是由長期吸入粉塵而發生的,以肺部進行性纖維組織增生為特征的全身性疾病。在工作過程中吸人生產性粉塵而發的塵肺病,屬職業病。
塵肺是流行范圍最廣、嚴重危害接塵工人身體健康的職業病。據國際勞工組織(ILO)的資料,印度塵肺患病率為55%,拉美國家37%,美國100多萬接塵工人中約10萬人可能患塵肺。目前,我國接塵工人超過600萬,累計檢出塵肺病人達558624例,已死亡133226例,病死率為23．90%,現存活425392例；另外,有可疑塵肺者60多萬,每年新發生塵肺病人1．5～2萬例。塵肺人數占我國職業病總病例數的79．55%,由塵肺造成的死亡人數已超過工傷死亡數。塵肺造成了巨大的社會影響和經濟損失,影響到勞動力資源和國家建設的持續發展。做好塵肺的防治工作刻不容緩。
二、粉塵與塵肺
塵肺由吸入粉塵引起是無疑的,但不是所有的粉塵都可引起塵肺。目前,確認能引起塵肺的粉塵有矽塵、矽酸鹽塵(如石棉塵、云母塵、滑石塵等)、炭粉塵(如煤塵、碳黑塵、石墨塵、活性炭塵等)、金屬塵(如鋁塵)。矽塵是生物學活性最強,對人體危害最嚴重的粉塵。一些粉塵吸入后并不引起塵肺,如鐵塵、錫塵、鋇塵等引起的是粉塵沉著癥,木塵、谷物塵、動物蛋白塵等有機粉塵可引起支氣管哮喘,發霉干草、蘑菇孢子、甘蔗等粉塵則引起過敏性肺泡炎。致塵肺的粉塵引起塵肺還與粉塵粒徑大小、粉塵的濃度、粉塵的形態和表面活性等有關,只有那些粉塵粒徑<5um的呼吸性粉塵才能進入肺泡起生物學作用,只有吸入的粉塵達到一定濃度才能發病,粉塵濃度與疾病發生有明確的量效關系。
三、職業與塵肺
塵肺發生于工作中與產生粉塵的行業,最常見的有礦山開采、建筑材料、鋼鐵冶煉、機械加工、道路修筑、水電建設等行業。常見的工種有礦山采掘、隧道挖掘、巖石開采、石料粉碎和加工、翻砂、清砂、噴砂除銹、玻璃和陶瓷配料、電焊、碳黑生產、石棉加工、粉塵運輸等。
四、我國法定塵肺名單
根據衛生部、勞動和社會保障部2002年4月18日頒發的《關于印發<職業病目錄>的通知》中列出的塵肺有：矽肺,煤工塵肺,石墨塵肺,碳黑塵肺,石棉肺,滑石塵肺,水泥塵肺,云母塵肺,陶工塵肺,鋁塵肺,電焊工塵肺,鑄工塵肺,根據《塵肺病診斷標準》和《塵肺病理診斷標準》可診斷的其他塵肺。
五、塵肺發病機制
機體吸入粉塵后為什么能發生塵肺,即塵肺的發病機制,曾提出過多種學說,但至今仍不完全清楚。一般認為粉塵被吸入后,巨噬細胞吞噬粉塵,吞噬細胞成為塵細胞,由于粉塵的毒性作用,在酶的參與下,細胞本身消化死亡,細胞內的粉塵又游離出來為又一巨噬細胞吞噬,繼而又死亡,如此循環往復,導致大量巨噬細胞死亡,并釋放出多種細胞因子,為腫瘤壞死因子(FNfa)、成纖維細胞生長因子(FGF)、白細胞介素(IL1、IL6)、表皮細胞因子(EGF)等,最終形成肺組織纖維化。
六、塵肺病理改變
主要的病理改變可歸納為巨細胞型肺泡炎、粉塵性肉芽腫和肺纖維化3種。巨細胞型肺泡炎是機體吸入粉塵后的早期反應,由多形核白細胞、多核異物巨細胞、淋巴細胞、漿細胞、嗜伊紅細胞及嗜堿性粒細胞構成。繼之形成粉塵性肉芽腫,它是以塵細胞為主,與淋巴細胞、多形核白細胞等炎性細胞共同構成的。肺纖維化為最后環節,一種是塵斑,為伴有呼吸性細支氣管擴張的塵細胞纖維灶,另一種是以膠原纖維為主,細胞成份為輔的結節病灶。淋巴間隙、毛細淋巴管、腺泡間隔、小葉間隔、胸膜下等肺組織中的粉塵,則形成區域性或彌漫性間質纖維化。
七、塵肺臨床表現
塵肺的臨床表現與塵肺病變程度及是否有合并癥有關。最常見的癥狀有咳嗽、咯痰、胸疼、氣短、心悸,亦可有咯血、乏力等。單純Ⅰ期塵肺患者常無明顯癥狀。Ⅲ期患者常有明顯的呼吸困難,甚至發紺、端塵呼吸等。如合并肺部感染,則可有體溫升高等。
需要指出的是,一般臨床化驗多無特殊改變,粘蛋白、銅蘭蛋白、膠原蛋白、溶菌酶、尿羥脯氨酸等特殊化驗可有改變,在實驗研究中常被采用,但缺乏特異性,不能作為塵肺診斷和病情判斷的依據。
肺功能測定對了解塵肺患者的病情有一定幫助,隨著病變進展,肺功能逐漸減低。肺功能測定對塵肺患者的勞動能力鑒定是不可少的項目。肺功能測定結果對塵肺的診斷無幫助。
八、塵肺胸部X線主要表現
胸部X線檢查是發現和診斷塵肺的主要手段。檢查方法以胸部平片攝影為主,體層攝影、CT檢查、核磁共振等對塵肺診斷和鑒別診斷有重要價值。塵肺的胸部X線主要表現可歸納為小陰影、大陰影、胸膜斑3類,另外尚有肺門和肺紋理改變。
1．小陰影。其陰影大小不超過10mm,可分為圓形小陰影形和不規則形小陰影二類。圓形陰影的形態呈圓形或類似圓形,根據陰影直徑大小可分為p(直徑<1．5mm)、q(直徑1．5～3．0mm)、r(直徑3．0～10．0mm)。不規則形小陰影,其為一群粗細、長短、形態不一的致密陰影,它們可以相互不連接,亦可雜亂無章地交織在一起呈網狀,有時可成蜂窩狀,按其寬度可分為S(寬度<1．5mm),t(寬度1．5～3．0mm),u(寬度3．0～10．0mm)
2．大陰影。是指最長徑超過10mm的陰影,可呈長條形、圓形或橢圓形。
3．胸膜斑。塵肺可有不同程度的胸膜增厚、粘連及鈣化等改變。當限局胸膜厚度大于3mm時稱胸膜斑。胸膜斑在石棉肺的診斷中具有十分重要的價值,在以不規則形小陰影改變為主的石棉肺診斷中,當肺部改變為O+時,如兩側胸壁出現限局性胸膜斑,即可診斷為Ⅰ期石棉肺。
4．肺門改變。塵肺早期可見肺門陰影增大增密,有時可見腫大的淋巴結,淋巴結鈣化亦是常見的表現。肺門可移位。晚期可見肺門殘根現象。
5．肺紋理改變。塵肺早期即可見紋理增強、變粗、變形,隨后逐漸減少,甚至消失。
九、塵肺的診斷
塵肺診斷主要依據詳實可靠的生產性粉塵接觸史,現場勞動衛生學調查資料,如：生產場所空氣中粉塵濃度、粉塵性質、防護設施等,技術質量合格的X射線后前位胸片或病理組織切片等資料,另外需排除其它肺部類似疾病。
1．X射線胸部表現分期
(1)無塵肺,代號[0],X射線胸片無塵肺表現或表現不夠診斷為Ⅰ者。
(2)一期塵肺,代號[1],有總體密集度Ⅰ級的小陰影,分布范圍至少達到兩個肺區。
(3)二期塵肺,代號[Ⅱ],有總體密集度2級的小陰影,分布范圍超過4個肺區；或有總體密集度3級的小陰影,分布范圍達到四個肺區。
(4)三期塵肺,代號[Ⅲ],有大陰影出現,其長徑不小于20mm,短徑不小于10mm。
2．病理診斷分期
(1)無塵肺。僅見肺及肺引流區淋巴結出現粉塵反應；或出現塵肺病變,但不夠診斷Ⅰ期塵肺。
(2)Ⅰ期塵肺。a．全肺各切面塵肺結節總數在20個以上,或10個以上,伴接近1級/1度纖維化。b．塵性彌漫性纖維化1級/1度以上。c．全肺塵斑氣腫面積占50%以上。
(3)Ⅱ期塵肺。a．全肺各切面塵肺結節總數在50個以上；或20個以上,伴1級/1度以上彌漫性纖維化。b．塵性彌漫性纖維化2級/2度以上。c．全肺塵斑-氣腫面積占75%以上。
(4)Ⅲ期塵肺。a．肺內出現塵性塊狀纖維化,并伴有Ⅰ期以上塵肺病變基礎。b．塵肺彌漫性纖維化3級/3度以上。
病變符合上述各期中a、b、c之一者即可作出相應的病理診斷。
需要說明的是,塵肺胸部X射線表現分期與病理診斷分期不是一個概念,不能相互套用。
十、塵肺的主要并發癥
塵肺常見的并發癥有感染、氣胸、肺源性心臟病及呼吸衰竭等。塵肺的并發癥使病情加重,影響預后。
1．感染。可分為特異性感染——結核和一般感染——病毒、支原體、衣原體、細菌、真菌等。
(1)結核。塵肺患者易感染結核。據調查,我國塵肺結核并發率隨著塵肺病情進展,合并結核的比例明顯升高,Ⅰ期為17．60%,Ⅲ期達37．07%。塵肺和結核二者的病變相互促進。加之抗結核治療效果明顯較單純肺結核差,是塵肺死亡的主要原因。塵肺并發結核后,可見咳嗽加重、痰量增加、痰中帶血或經常咯血,如結核為浸潤型或纖維空調型,可有發燒、盜汗、血沉增快、痰結核菌檢查陽性率較高等。塵肺合并結核的診斷主要依據是結核菌檢查、臨床表現及胸部X射線表現,特別是動態胸片變化。
(2)一般感染。塵肺患者因機體抵抗力下降,呼吸道清除異物功能障礙,加上肺廣泛纖維化、細支氣管扭曲變形和狹窄導致引流不暢,易于感染。患者易患感冒、支氣管炎和肺炎,尤其是冬春季節。合并感染時咳嗽加重、痰量增加、氣短更明顯,同時伴有發熱及血白細胞計數增加,病程常常遷延較長。
(3)氣胸。塵肺患者多有泡性肺氣腫,當呼吸道感染、劇咳、用力、機械通氣壓力過高時,可誘發氣胸。氣胸發生后出現突然胸痛、氣短,氣胸達30%時,患側胸廓可膨隆,縱隔及器官移向對側,氣胸側聽診時呼吸音減低或消失,叩診呈過度清音或鼓音。
(4)肺源性心臟病。塵肺時因肺彌漫性纖維化、小血管狹窄、閉塞、損毀及支氣管發生的一系列改變等因素,導致肺循環阻力增高,結果發生肺源性心臟病。隨著病情的進展,最終發生呼吸功能衰竭和心力衰竭,患者出現發紺、心悸、胸悶、頭痛、煩躁、精神障礙、下肢水腫、腹水、肝臟腫大等,嚴重者昏迷,甚至死亡。
(5)呼吸衰竭。晚期塵肺,由于肺組織大量損毀,肺部氣體交換發生嚴重障礙,出現缺氧和二氧化碳潴留,患者表現嚴重呼吸困難、發紺、精神障礙、血液氣體分析見動脈血氧分壓明顯降低、二氧化碳分壓明顯升高。
十一、塵肺勞動能力鑒定
粉塵作業工人確診塵肺后,必須進行勞動能力鑒定,以便妥善安置。勞動能力評價的主要依據是：①塵肺診斷分期；②呼吸困難程度；③肺功能損傷程度。根據鑒定結果定出傷殘程度：Ⅰ期塵肺,肺功能正常,定為七級殘。Ⅰ期塵肺,肺功能輕度損傷,定為六級殘。Ⅱ期塵肺,Ⅰ期塵肺伴肺功能中度損傷或呼吸困難Ⅲ,定為四級殘。Ⅲ期塵肺,塵肺Ⅱ期伴肺功能中度損傷或呼吸困難Ⅲ級,塵肺Ⅰ、Ⅱ期合并活動性肺結核；定為三級殘。塵肺Ⅰ、Ⅱ期伴肺功能重度損傷或呼吸困難Ⅳ級或PaO2
4．1～8kPa,PaCO2
7．9-6kPa,塵肺Ⅲ期伴肺功能中度損傷或呼吸困難Ⅲ級,可定為二級殘。
十二、塵肺預防
塵肺的病因明確,是完全可以預防的,預防的關鍵是控制生產場所的粉塵濃度在國家規定的標準以內,如含有10%以上游離二氧化硅的粉塵和石棉塵及含有10%以上石棉的粉塵,生產場所空氣中最高允許濃度不超過2mg/m3,含有10%以下游離二氧化硅的滑石粉,最高允許濃度不超過4mg/m3；含有10%以下游離二氧化硅的水泥粉塵,最高允許濃度不超過6mg/m3,含有10%以下游離二氧化硅的煤塵,最高允許濃度不超過10mg/m3；鋁、氧化鋁、鋁合金粉塵最高允許濃度不超過4mg/m3。具體措施是：領導必須從思想上高度重視,依法治理,工程設計真正做到“三同時”,即衛生防護措施和生產工藝同時設計、同時施工、同時投入使用,對原有的設備應按要求進行改造,使生產場所的粉塵濃度降到國家規定的標準。我國探索總結出的防塵、降塵八字方針——“革、水、密、風、護、管、教、查”,是行之有效的綜合治塵經驗。加強衛生監督是做好防塵工作的保證。開展職業衛生教育,提高領導和工人對防塵工作重要性的認識,使防塵工作成為領導和工人的自覺行動。就業前的體檢亦是預防的重要內容,不準有粉塵作業禁忌證的人從事粉塵作業。另外,對粉塵作業的工人要做好定期健康監護,確保工人身體健康。 |
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