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(GB
6442-86)
本標準是勞動安全管理的基礎標準,是對企業職工在生產勞動過程中發生的傷亡事故(含急性中毒事故)進行調查分析的依據。調查分析的目的是：掌握事故情況,查明事故原因,分清事故責任,擬定改進措施,防止事故重復發生。
1.名詞、術語
傷亡事故是指企業職工在生產勞動過程中,發生的人身傷害急性中毒。
2.事故調查程序
死亡、重傷事故,應按如下要求進行調查。輕傷事故的調查,可參照執行。
2.1現場處理
2.1.1事故發生后,應救護受傷害者,采取措施制止事故蔓延擴大。
2.1.2認真保護事故現場,凡與事故有關的物體、痕跡、狀態,不得破壞。
2.1.3為搶救受傷害者需要移動現場某些物體時,必須做好現場標志。
2.2物證搜集
2.2.1現場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。
2.2.2在現場搜集到的所有物件均應貼上標簽,注明地點、時間、管理者。
2.2.3所有物件應保持原樣,不準沖洗擦拭。
2.2.4對健康有危害的物品,應采取不損壞原始證據的安全防護措施。
2.3 事故事實材料的搜集
2.3.1與事故鑒別、記錄有關的材料
A.發生事故的單位、地點、時間；
B.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；
C.受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況；
D.出事當天,受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內容、工作量、作業程序、操作時的動作(或位置)；
E.受害人和肇事者過去的事故記錄。
2.3.2事故發生的有關事實
A.事故發生前設備、設施等的性能和質量狀況；
B.使用的材料,必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析；
C.有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況。
D.關于工作環境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄；
E.個人防護措施狀況：應注意它的有效性、質量、使用范圍；
F.出事前受害人和肇事者的健康狀況；
G.其它可能與事故致因有關的細節或因素。
2.4證人材料搜集
要盡快被調查者搜集材料。對證人的口述材料,應認真考證其真實程度。
2.5現場攝影
2.5.1顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。
2.5.2可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕,火災引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。
2.5.3事故現場全貌。
2.5.4利用攝影或錄相,以提供較完善的信息內容。
2.6事故圖
報告中的事故圖,應包括了解事故情況所必需的信息。如：事故現場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
3.事故分析
3.1事故分析步驟
3.1.1整理和閱讀調查材料。
3.1.2按以下七項內容進行分析：見《企業職工傷亡事故分類標準》(GB6441－86)附錄A。
A.受傷部位
B.受傷性質
C.起因物
D.致害物
E.傷害方式
F.不安全狀態
G.不安全行為
3.1.3確定事故的直接原因。
3.1.4確定事故的間接原則。
3.1.5確定事故的責任者。
3.2事故原因分析。
3.2.1屬于下列情況者為直接原因。
3.2.1.1機械、物質或環境的不安全狀態；
見《企業職工傷亡事故分類標準》GB64412－86附錄A－A6不安全狀態。
3.2.1.2人的不安全行為：
見《企業職工傷亡事故分類標準》GB6441－86附錄A－A7不安全行為。
3.2.2屬下列情況者為間接原因。
3.2.2.1技術和設計上有缺陷－－工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計,施工和材料使用存在問題；
3.2.2.2教育培訓不夠,未經培訓,缺乏或不懂安全操作技術知識；
3.2.2.3勞動組織不合理；
3.2.2.4對現場工作缺乏檢查或指導錯誤；
3.2.2.5沒有安全操作規程或不健全；
3.2.2.6沒有或不認真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力；
3.2.2.7其它。
3.2.3在分析事故時,應從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因。再分清主次,進行責任分析。
3.3事故責任分析
3.3.1根據事故調查所確認的事實,通過對直接原因和間接原因的分析,確定事故中的直接責任者和領導責任者；
3.3.2在直接責任和領導責任者中,根據其在事故發生過程中的作用,確定主要責任者；
3.3.3根據事故后果和事故責任者應負的責任提出處理意見。
4.事故結案歸檔材料
在事故處理結案后,應歸檔的事故資料如下：
4.1職工傷亡事故登記表；
4.2職工死亡、重傷事故調查報告書及批復；
4.3現場調查記錄、圖紙、照片；
4.4技術鑒定和試驗報告；
4.5物證、人證材料；
4.6直接和間接經濟損失材料；
4.7事故責任者的自述材料；
4.8醫療部門對傷亡人員的診斷書；
4.9發生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料；
4.10處分決定和受處分人員的檢查材料；
4.11有關事故的通報、簡報及文件；
4.12注明參加調查組的人員姓名、職務、單位。
附錄A
事故分析的技術方法(補充件)
A.1事故樹分析法(Fault Tree Analysis略語為FTA)又稱事故邏輯分析,對事故進行分析和預測和一種方法。
事故樹分析法是對既定的生產系統或作業中可能出現的事故條件及可能導致的災害后果,按工藝流程,先后次序和因果關系繪成的程序方框圖,即表示導致事故的各種因素之間的邏輯關系。用以分析系統的安全問題或系統運行的功能問題,并為判明事故發生的可能性和必然性之間的關系,提供的一種表達形式。
A.2事件樹分析法(Event Tree Anstysis略語為ETA)。
事件樹分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹(Decision
Tree)在安全分析中的應用。它從事件的起始狀態出發,按一定的順序,逐項分析系統構成要素的狀態(成功或失敗)。并將要素的狀態與系統的狀態聯系起來,進行比較,以查明系統的最后輸出狀態,從而展示事故的原因和發生條件。
《企業職工傷亡事故調查分析規則》編制說明
GB6442－86
為了便于了解國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》,本文就編制原則和主要內容作如下說明：
1.制定本標準的重要性和過程
我們的黨和政府十分關心、重視勞動保護和安全生產工作。指出：“安全生產是全國一切經濟部門和生產企業的頭等大事,是社會主義的神圣職責。”要求勞動部門、科研單位不斷探求解決減少傷亡事故的途徑,保證工人的安全健康。目前,職工隊伍發生了很大變化,一大批青年骨干走上了生產崗位。因此,加強職工安全培訓,提高職工隊伍素質,已成為當務之急。同時,要加強勞動保護工作,采取科學管理措施,保證勞動者在生產過程中免遭傷害。
建國三十多年,我國還不曾有過關于“《企業職工傷亡事故調查分析規則》”的標準；也沒有這方面詳盡的條文指導我們去研究人身傷害事故的發生。在事故的報告處理上,由于沒有一個統一的標準作指導,執行中,各地區、各部門也不盡相同；對事故的調查、分析流于表面,不深不細,以致不能查明事故的真正原因；重復事故時有發生。制定勞動保護法規,開展安全標準化工作,迫在眉睫。
為此,勞動人事部下達制訂《企業職工傷亡事故調查分析規則》的任務。我所在一九八一年十二月承擔了這一工作。在此期間,收集了一些先進工業國家的有關資料,并進行了廣泛的調研,參加了一些事故的調查處理,翻閱了大量的事故調查報告,為起草本標準,掌握了寶貴的素材。我們在總結國內經驗的同時,參考并吸取了國外資料的精華,在一九八三年三月完成了標準初稿；并在全國各省、市勞動部門、中央各產業部以及重要工、礦企業、有關科研所征求意見,在些基礎上進行了較大的修改。以后,勞動人事部有關領導又進行了二次審核。于一九八四年四月完成了標準征求意見稿,再次分發全國進一步征求意見。同時在上海、山東、湖北等省市勞動廳(局)一些科研所和工廠召開了征求意見會,所有與會者對本標準(征求意見稿(都給予肯定,并提出了許多建設性修改意見,我們對這些意見進行了匯總和整理,對標準稿又作了一些修改。最后形成本稿,并經評審會審定。
在三年多的工作中,承蒙國內勞動、司法部門、各產業部門和有關科研單位、大專院校的支持。其中,勞動人事部勞動保護研究所、冶金部安全技術研究所、四川省勞動人事廳、青島市勞動局等單位提供了多方面的幫助,在此致以謝意。
2.編寫本標準的指導思想
在標準正文的前言中,明確了本標準是勞動安全管理的基礎標準之一,是企業職工在生產勞動過程中發生傷亡事故(包括急性中毒事故)進行調查分析的依據。作為國家標準《規則》主要是用于事故發生后的調查分析,并為易于重復發生的事故的預防提供指南。
在起草過程中,考慮和兼顧了標準的科學性、先進性和實用性。在總結三十多年勞動保護經驗的基礎上,為適應管理科學化的要求,內容又有所突破,即考慮了當前和將來的需要。按我國勞動保護工作的現狀、條件、手段、人員素質都存在問題。
完全按標準要求去作,尚有困難。但是,正如有的省、市同志講：“雖然目前執行起來還有一些困難,不能因為現在條件不行,就不這樣訂了。”作為一個標準,一經發布,就具有了制約效力。按著條文的要求,克服困難,通過學習、實踐,標準的內容就會得以鞏固,顯示出它的作用。
我國目前仍在執行一九五六年發布的“國務院職工傷亡事故報告規程”。而新的“國務院企業職工傷亡事故報告和處理條例”尚未實施。“標準”是“條例”的補充和說明。“條例”作為一個法規,只能是原則性要求,而“規則”可做進一步的解釋和說明,特別是把事故調查分析具體化了,對事故調查分析的方法步驟,都有明確的規定和要求。本規則和“條例”緊密相關,名詞、術語和規定都是一致的。同時,為將來利用電子計算機進行事故資料的貯存、統計、分析、研究和處理創造了條件。
3.關于名詞、術語的說明
在名詞、術語一章中原送審稿中還對“人身傷害”和“事故”作了解釋。審定時根據代表的意見,從正文中刪去了。只保留了“傷亡事故”。定義修改為“”傷亡事故是指企業職工在生產勞動過程中發生的人身傷害、急性中毒“。刪去了原來的”生產區域“和”與本職生產、勞動有關“的提法。
在征求意見過程中,各地提出了許多具體問題。要求明確算不算傷亡？我們建議再搞一個關于”傷亡范圍“案例說明,作為執行中的細則。
4.關于事故調查程序的說明
在前言中明確了事故調查分析的目的,強調從認真分析事故原因作起,從中接受教訓,采取相應措施,目的是防止類似事故重復發生。這是事故調查宗旨。需要申明：調查的目的絕不僅僅是為了發現某人的問題和責任給予懲治。
本章采用了歷年來成功的經驗和行之有效的作法,同時又提出了詳盡的要求。
其中在“2.3事故事實材料的搜集”中,對有關的事故事實材料和涉及事故發生條件,提供了具體要求。要求在事故調查時,盡可能多的搜集顯示事故發生機理的各方面事實。材料的可靠性增加了,就會突出事故發生的背景。多問幾個為什么？才能找出事故的本質原因,克服人們的主觀性。只有盡可能多的掌握事故發生的原始材料,才有利于事故分析,就有可能制訂出切合實際的防護措施。
本章對死亡、重傷事故作了具體的要求,輕傷事故可參照執行。基本調查的目的,是為了防止事故重復發生。因此,對于沒有發生重大傷亡的惡性生產事故和輕傷事故,不可低估掉以輕心。如不認真對待,將可能釀成嚴重后果。有可能的話,既便是沒有造成重大傷亡,也應按本規則的要求進行調查分析。
事故現場攝影：用照片記載事故是理想的方法之一。在事故現場清理后或被破壞后,照片即成為事故的原始證據。必要時,可利用錄像設備,這有助于事故現場的描述。
5.關于“事故分析”一章的說明(摘錄)
事故是在時間的進程中顯示出來的。可被認為：它是組成要素的一種連鎖反應的結果。要想防止傷亡事故,就要從生產現場排除第(3)項。因此,在實現操作條件安全化的同時,還要努力消除從事生產的操作人員的不安全行為,這是安全管理的主要內容。
事故是由于人的不安全行為(或失誤)和物的不安全狀態(或故障)兩大因素作用的結果。即”人“和”物“兩大系列運動軌跡的交叉接觸而引起傷害。近十幾年來。國外許多學者引用“事故臻因模型”來闡述事故的成因、過程和后果,以便對事故的發生、發展有一個明確的概念上一致的因果關系分析,從而揭示出引起事故的本質。
借助事故模型化,可以查明以往發生的事故的直接原因。進而找出背后的主要原因。用以預測類似事故發生的可能性；同時可以作出危險性評價和安全決策。各類事故模型將安全原理圖示化,是一種應用人機工程、系統工程等科學理論來進行事故分析的方法。我國一些部門和單位也正在學習和引用。相信定會在勞動保護科學上,特別是在勞動管理科學上結出碩果。
事故原因分直接原因與間接原因。直接原因是直接導致事故發生的原因,間接原因是指直接原因得以產生和存在的原因。
“3.2事故原因分析”一節,是根據國外現行的傷亡事故報告的規定,并參閱了一些國外資料而制定的。我國的事故統計和處理工作落后于世界先進水平。在編制過程中,力求科學性與實用性相結合,為實現統計分析“電腦化”創造事故原因分類均作了相應的編碼。
為了適應事故統計和處理的需要,在事故原因分類方面,盡量采用了現在實行的十項內容,另外根據當前存在的問題,又增添了“沒有或不認真實施事故防范措施,對事故隱患整改不力”共十二項。即：
(1)安全防護裝置－－防護、保險、聯鎖、信號等裝置缺少或有缺陷；
(2)設備、設施、工具、附件有缺陷；
(3)個人防護用品、用具缺少或有缺陷；
(4)生產(施工)場地環境不良；
(5)沒有安全操作規程或不健全；
(6)勞動組織不合理；
(7)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤；
(8)技術和設計上有缺陷；
(9)教育培訓不夠,未經培訓,缺乏或不懂安全操作知識；
(10)沒有或不認真實施事故防范措施,對事故隱患整改不力；
(11)違反操作規程或勞動紀律；
(12)其它。
標準中,每一大項又進行了細分類。以便于事故分析與制定安全措施。其中(1)、(2)、(3)、(4)項是屬于“物”的直接原因－－機械或物質、環境的不安全狀態方面的原因。至于人為的直接原因－－不安全行為,規定了13個方面可從中找出事故致因中具體的不安全行為。但在事故報告中可統一定為“違反操作規程或勞動紀律”。(5)、(6)、(7)、(8)、(9)、(10)屬于間接原因分類。
本標準與《企業職工傷亡事故分類標準》是姐妹篇,有著密切的聯系,事故原因分類完全一致。為了避免重復,此節具體內容已從正文中刪去,改寫成：參見《企業職工傷亡事故分類標準》GB6441－86附錄A.6和附錄A.7。故在進行事故分析時,此部分具體規定可從《企業職工傷亡事故分類標準》中查找。
查明事故原因后,進行事故責任分析。事故責任分析的目的,在于分清責任,做出處理,使企業領導和職工從中吸取教訓,改進工作。
本節內容是參照產業部門和勞動部門的有關規定而編寫的。我們希望在今后的實施過程中,能夠挖掘出更科學的方法,以提高我國勞動安全管理工作的技術水平。
6.關于事故歸檔材料的說明
在“4.事故結案歸檔材料”中,提出了應歸檔的事故資料。事故檔案對于分析事故,掌握事故的發生規律,研究消除事故的具體措施,都具有重要意義。
事故資料是進行安全教育的寶貴教材。它揭示了生產勞動過程中的危險因素和管理缺陷,對生產、設計、科研工作都有指導作用。同時,也是建立勞動保護法規的重要依據。建立必要的制度,認真保存好事故檔案,發揮其應有作用,是搞好勞動保護工作的重要環節。
標準內容涉及學科較多,屬于邊緣學科。尚待進一步探索。現在,雖形成一條思路,但也可能難以滿足國內各行、各業的需求。為此,請多提寶貴意見,不妥之處請指正,以完善本標準。
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