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長工傷險字[2008]3號
各縣(市)工傷保險中心、協議醫療機構、參保單位：
為規范工傷保險醫療管理,保障工傷人員依法享有工傷醫療的權益,根據國家和省有關規定及《長沙市工傷保險辦法》精神,現制定《長沙市工傷保險醫療管理暫行辦法》并印發給你們,望遵照執行。
長沙市工傷保險管理服務局
二○○八年四月二日
長沙市工傷保險醫療管理暫行辦法
第一章 總則
第一條
工傷保險實行協議醫療服務方式。在公開、公正、平等協商的基礎上,工傷保險經辦機構與符合條件的醫療機構簽訂醫療服務協議。工傷保險協議醫療機構名單由工傷保險經辦機構向社會公布。
工傷保險協議醫療機構必須具備以下基本條件：
(一)經衛生及中醫藥行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構,以及經地方衛生行政部門同意對社會提供服務的軍隊醫療機構;
(二)具備為工傷人員提供良好醫療服務的條件,在工傷救治、工傷康復和職業病防治方面有專業技術優勢;
(三)遵守國家有關醫療服務和職業病防治管理的法規和標準,有健全和完善的醫療服務管理制度;
(四)遵守國家和省物價管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策;
(五)遵守工傷保險的法律法規。
第二條
工傷保險協議醫療機構要明確一名院級領導主管工傷保險醫療服務管理工作,明確專門機構并配備專(兼)職人員負責工傷保險醫療服務管理工作,建立健全工傷保險醫療服務管理規定和措施,做好醫務人員工傷保險政策法規的宣傳和培訓。配合工傷保險經辦機構及時調取、據實出具醫療診斷證明書等有關醫學材料。
第三條
工傷保險經辦機構應加強對工傷保險醫療費用的管理和監督檢查,按工傷保險有關規定及時支付工傷醫療費用。定期聽取協議醫療機構和用人單位及工傷人員對工傷保險醫療服務的意見,協調協議醫療機構和用人單位及工傷人員有關工傷保險醫療服務的事宜。提供工傷保險有關政策文件和宣傳資料。
第二章 醫療服務與用藥管理
第四條
工傷保險協議醫療機構應為工傷人員提供及時有效的救治,優先解決救護用車、住院床位,設立工傷人員搶救或急診的綠色通道,開設政策咨詢和結算窗口,公布工傷保險咨詢電話,設立工傷保險政策宣傳欄和意見箱。
第五條
工傷保險協議醫療機構應認真核實工傷人員的身份,嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準,不得將不符合住院條件的工傷人員收住入院。及時為符合出院條件的工傷人員辦理出院手續,不得無故拖延時間。
第六條
工傷保險協議醫療機構必須為工傷人員詳細書寫病歷、病案,出具診斷證明,并明確傷害部位和傷害程度。需要診斷職業病的,應到經衛生行政部門批準的具有職業病診斷資格的機構診斷。工傷保險醫療服務實行費用明細制度和雙聯處方制度,工傷保險協議醫療機構必須為住院工傷人員提供費用明細清單,為門診工傷人員書寫雙聯處方。
第七條
工傷人員治療工傷所需用藥,按照《湖南省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行。出院帶藥或門診開藥量,急診治療不得超過15天量,需要長期治療的不得超過30天量,品種不得超過4種,不得帶檢查和治療項目出院。
第八條
工傷保險診療項目和醫療服務設施標準,在國家和省里出臺具體政策前,暫參照長沙市城鎮職工基本醫療保險的范圍和標準執行。國家和省里出臺具體政策以后,按國家和省里規定執行。
第九條
工傷人員治療非工傷疾病所需的藥品、診療項目、服務設施,或治療工傷(職業病)的藥品、診療項目、服務設施等超出規定范圍和標準的,其費用工傷保險基金不予支付。工傷保險協議醫療機構應告知工傷人員或所在單位,經其簽字同意后自行支付。
第十條
工傷保險協議醫療機構應嚴格掌握各項化驗、檢查和治療的適應指征,做到合理檢查、合理治療。因傷情嚴重需住監護病房者,須嚴格掌握適應指征,病情穩定后及時轉入普通病房。
第三章 工傷保險就醫管理
第十一條
工傷人員治療工傷應在工傷保險協議醫療機構就醫。傷情危急時可送往就近醫療機構搶救,待傷情穩定后應及時轉入工傷保險協議醫療機構進行治療。傷情嚴重暫不能轉院的,應及時報工傷保險經辦機構批準備案。工傷人員在外地發生工傷的,經外地醫療機構搶救治療傷情穩定后,應及時轉入本市工傷保險協議醫療機構治療。
第十二條
工傷人員到工傷保險協議醫療機構住院時,應向醫療服務機構提供身份證和單位介紹信,舊傷復發病人提供《工傷保險診療手冊》和經工傷保險經辦機構審批的《工傷人員舊傷復發治療申請表》,轉診病人應提供經工傷保險經辦機構審批的《工傷人員轉診轉院治療申請表》。
第十三條
職工被派遣出境工作,在境外發生的工傷醫療費用,工傷保險基金不予支付,其費用由用人單位負責。在境內發生的工傷醫療費用符合規定的由工傷保險基金支付。
第十四條
工傷人員因傷情需要到本市以外就醫的,由工傷保險協議醫療機構提出轉診建議,單位提出申請并填寫《工傷人員轉診轉院治療申請表》,經工傷保險經辦機構批準后方可到外地就醫。
第十五條
工傷人員到外地長期居住需要異地治療的,應到工傷保險經辦機構登記備案,并選擇一至兩家居住地工傷保險協議醫療機構作為本人治療工傷的醫療機構。需住院治療的要報工傷保險經辦機構批準。
第十六條
工傷人員舊傷復發,須持《工傷保險診療手冊》到工傷保險協議醫療機構就醫。需要住院治療的,由單位憑工傷保險協議醫療機構開具的住院證和預計費用金額,填寫《工傷人員舊傷復發治療申請表》,經工傷保險經辦機構審批后,到工傷保險協議醫療機構治療。
第四章 特殊醫療管理
第十七條
因工傷傷情需要做特殊檢查和特殊治療的,應填寫特殊檢查、治療報告,由副主任醫師簽署意見,住院期間由醫院醫保科審核后報工傷保險經辦機構審批,門診由工傷保險經辦機構批準后進行。特殊檢查和治療項目如下：動態心電圖、CT和ECT、核磁共振、高壓氧艙治療、腦地形圖、射頻治療、彩色多普勒、單價在200元以上的其他檢查治療項目。
第十八條
工傷人員因傷情需要使用人工器官、體內置入材料的,使用國產材料的,其費用由工傷保險基金支付;使用進口材料的,其費用的50%由工傷保險基金支付。
第五章 工傷保險醫療費用審核和結算
第十九條
用人單位及其職工已參加工傷保險,按時足額繳納工傷保險費的,參保職工符合規定的工傷醫療費用由工傷保險基金支付;未按時足額繳納工傷保險費的,欠費期間參保職工的工傷醫療費用由用人單位墊付。用人單位未參加工傷保險的,職工的工傷醫療費用由用人單位支付。
第二十條 下列費用工傷保險基金不予支付：
(一)用人單位未在規定時限內提出工傷認定申請的,在此期間所發生的工傷醫療費用;
(二)治療非工傷疾病的費用;
(三)未經工傷保險經辦機構批準在非工傷保險協議醫療機構治療的費用(急救除外);
(四)《湖南省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》規定范圍外的費用;
(五)診療項目：出診費、院外會診費、點名手術費、點名麻醉費、鎮痛裝置費、特別護理費、優質優價費、專家門診掛號費、電話預約看病費、法醫鑒定費等;
(六)服務設施：家庭病床床位費、超標準住院床位費、就診交通費、急救車費、電視電話費、賠償費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費、其他特需生活服務費等;
(七)未經批準的特殊檢查費、特殊治療費、舊傷復發住院治療費;
(八)藥店購藥費用、無相關病歷記錄的醫療費用等;
(九)不符合入院條件和標準發生的住院醫療費用、符合出院條件未辦理出院手續發生的醫療費用;
(十)因醫療事故產生的醫療費用。
(十一)其他不符合工傷保險規定的醫療費用。
第二十一條
用人單位初次申報工傷醫療費用應提供下列資料：工傷事故報告書(原件)、工傷認定決定書(原件)、身份證復印件、醫療診斷書和原始病歷、醫療費用原始發票和費用詳細清單。
用人單位及工傷人員申報舊傷復發治療費用應提供下列資料：醫療診斷書和原始病歷(原件)、醫療費用原始發票和費用詳細清單(門診提供雙聯處方)、舊傷復發住院治療申請表。
第二十二條
未實行工傷保險經辦機構與協議醫療服務機構直接結算的,工傷醫療費用暫由用人單位墊付,待工傷認定或勞動能力鑒定后,按規定到工傷保險經辦機構結算。
第六章 附則
第二十三條 工傷人員在協議醫療機構就醫發生醫療事故的,按照《醫療事故處理條例》處理。
第二十四條 本暫行辦法自發布之日起施行。 |
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